糖尿病常用治療藥物特點(diǎn)及用藥注意

糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，是由于體內(nèi)的一種激素——胰島素的絕對(duì)缺乏或相對(duì)不足，或是該物質(zhì)本身質(zhì)量及其他原因造成不能發(fā)揮正常生理作用，而引起的以糖代謝為主的糖、脂肪、蛋白質(zhì)三大物質(zhì)的代謝混亂的一種綜合病癥。

1999年9月世界衛(wèi)生組織（WHO）頒布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)為：
⑴有“三多一少”（多飲、多食、多尿、體重減輕）糖尿病癥狀，且符合以下三條之一者，即可診斷為糖尿病。
空腹血糖≥7.0mmol/L；
隨機(jī)（一天中任意時(shí)間）血糖≥11.1mmol/L；
口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）：餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L。
⑵如果沒有明顯癥狀，只要重復(fù)兩次血糖化驗(yàn)結(jié)果均達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)，也可診斷為糖尿病。

糖尿病分為四型：即1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊類型糖尿病。1型糖尿病主要由自身免疫損害所致，約占糖尿病患者總數(shù)的5％，發(fā)病年齡較早，多見于兒童和青少年。2型糖尿病由遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，約占糖尿病總?cè)藬?shù)的90％以上，多見于體型超重或肥胖的中、老年人，有明顯的家族遺傳性。妊娠糖尿病是指妊娠期間發(fā)生的糖尿病，它是由于懷孕期間雌激素、孕激素等拮抗胰島素的激素分泌增加，導(dǎo)致胰島素絕對(duì)或相對(duì)不足所致。特殊類型糖尿病主要包括遺傳性β細(xì)胞缺陷、胰島疾病、內(nèi)分泌疾病以及藥物因素所致的糖尿病。

一、糖尿病常用治療藥物及特點(diǎn)

糖尿病是一種終身疾病，很難徹底治愈，治療糖尿病的藥物主要有口服降糖化學(xué)藥、胰島素、中藥三大類。

1、口服降糖化學(xué)藥

（1）磺酰脲類：主要通過促進(jìn)胰島素分泌而發(fā)揮作用，抑制ATP依賴性鉀通道，使K+外流，β細(xì)胞去極化，Ca2＋內(nèi)流，誘發(fā)胰島素分泌。此外，還可加強(qiáng)胰島素與受體結(jié)合，解除受體后胰島素抵抗的作用，使胰島素作用加強(qiáng)。常用的藥物有：格列吡嗪，格列齊特，格列本脲，格列波脲，格列美脲等。

格列吡嗪（美吡達(dá)、瑞羅寧、迪沙、依吡達(dá)）：二代磺酰脲類藥，起效快，藥效持續(xù)6-8小時(shí)，對(duì)降低餐后高血糖特別有效；由于代謝物無活性，且排泄較快，因此比格列本脲較少引起低血糖反應(yīng)；作用持續(xù)24小時(shí)。用于非胰島素依賴型成年型糖尿病。

格列齊特（達(dá)美康、孚來迪）：二代磺酰脲類藥，比一代甲笨磺丁脲強(qiáng)10倍以上；此外，還有抑制血小板黏附、聚集作用，可有效防止微血栓形成，從而預(yù)防糖尿病的微血管病變。適用于成年型糖尿病、糖尿病伴有肥胖癥或伴有血管病變者。老年人及腎功能減退者慎用。

格列本脲（優(yōu)降糖）：二代磺酰脲類藥，在所有磺酰脲類中降糖作用強(qiáng)，為甲笨磺丁脲的200-500倍，作用可持續(xù)24小時(shí)。用于輕、中度非胰島素依賴型糖尿病，易發(fā)生低血糖反應(yīng)，老人和腎功能不全者慎用。

格列波脲（克糖利）：比一代甲笨磺丁脲強(qiáng)20倍，與格列本脲相比更易吸收，較少發(fā)生低血糖；作用可持續(xù)24小時(shí)。用于非胰島素依賴型糖尿病。

格列美脲（亞莫利）：三代新的口服磺酰脲類藥，作用機(jī)制同其它磺酰脲類藥，但能通過與胰島素?zé)o關(guān)的途徑增加心臟葡萄糖的攝取，比其它口服降糖藥更少影響心血管系統(tǒng)；體內(nèi)半衰期長達(dá)9小時(shí)，只需每日口服1次。用于非胰島素依賴型糖尿病。

（2）雙胍類：本類藥物不刺激胰島素β細(xì)胞，對(duì)正常人幾乎無作用，而對(duì)糖尿病人降血糖作用明顯。不影響胰島素分泌，通過促進(jìn)外周組織攝取葡萄糖，抑制葡萄糖異生，降低肝糖原輸出，延遲葡萄糖在腸道吸收，由此達(dá)到降低血糖的作用。常用藥物有：二甲雙胍。

?二甲雙胍（格華止，美迪康）：降糖作用較笨乙雙胍弱，但毒性較小，對(duì)正常人無降糖作用；與磺酰脲類比較，本品不刺激胰島素分泌，因而很少引起低血糖；此外，本品具有增加胰島素受體、減低胰島素抵抗的作用，還有改善脂肪代謝及纖維蛋白溶解、減輕血小板聚集作用，有利于緩解心血管并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，是肥胖型非胰島素依賴型糖尿病的選用藥。主要用于肥胖或超重的2型糖尿病，也可用于1型糖尿病，可減少胰島素用量，也可用于胰島素抵抗綜合癥的治療。由于胃腸道反應(yīng)大，應(yīng)于進(jìn)餐中和餐后服用。腎功能損害患者禁用。

（3）α糖苷酶抑制劑：競爭性抑制麥芽糖酶、葡萄糖淀粉酶及蔗糖酶，阻斷1,4-糖苷鍵水解，延緩淀粉、蔗糖及麥芽糖在小腸分解為葡萄糖，降低餐后血糖。常用藥物有：阿卡波糖，伏格列波糖

阿卡波糖（拜唐平）：單獨(dú)使用不引起低血糖，也不影響體重；可與其它類口服降糖藥及胰島素合用。用于各型糖尿病，改善糖尿病病人餐后血糖，可用于對(duì)其它口服降糖藥藥效不明顯的患者。

伏格列波糖（倍欣）：為新一代α糖苷酶抑制劑，該藥對(duì)小腸黏膜的α-葡萄苷酶（麥芽糖酶、異麥芽糖酶、苷糖酶）的抑制作用比阿卡波糖強(qiáng)，對(duì)來源于胰腺的α-淀粉酶的抑制作用弱。可作用2型糖尿病的選用藥，可與其它類口服降糖藥及胰島素合用。

?(4)胰島素增敏劑：通過提高靶組織對(duì)胰島素的敏感性，提高利用胰島素的能力，改善糖代謝及脂質(zhì)代謝，能有限降低空腹及餐后血糖，單獨(dú)使用不引起低血糖，常與其它類口服降糖藥合用，產(chǎn)生明顯的協(xié)同作用。常用藥物有：羅格列酮，瑞格列奈。

?羅格列酮（文迪雅）：新型胰島素增敏劑，對(duì)于胰島素缺乏的1型糖尿病分泌量極少的2型糖尿病無效。老年患者及腎功能損害者服用勿需調(diào)整劑量。

?(5)非磺酰脲類促胰島素分泌劑：是一新型口服非磺酰脲類抗糖尿病類藥物，對(duì)胰島素的分泌有促進(jìn)作用，其作用機(jī)制與磺酰脲類藥物類似，但該類藥物與磺酰脲受體結(jié)合與分離均更快，因此能改善胰島素早時(shí)相分泌，減輕胰島β細(xì)胞負(fù)擔(dān)。常用藥物有：瑞格列奈。

瑞格列奈（諾和龍）：該藥不引起嚴(yán)重的低血糖，不引起肝臟的損害，有中度肝臟及腎臟損害的患者對(duì)該藥也有很好的耐受性，藥物相互作用較少。

(6)二肽基肽酶-4(DPP-4) 抑制劑：腸促胰素是一類由腸道分泌的可促進(jìn)葡萄糖刺激的胰島素分泌作用的因子。其英文名incretin是由intestine、secretion和insulin組合而成。GLP-1是人類的一種腸促胰素。DDP-4是可滅活GLP-1的一種酶。DPP-4抑制劑，即延長內(nèi)源性GLP-1活性的藥物，可升高活性腸促胰島激素水平，從而增加和延長其活性作用，最終降低空腹和餐后血糖。 目前已進(jìn)入臨床研究的藥物主要有西格列汀（Sitagliptin）、維格列汀（Vildagliptin）、沙格列汀（Saxagliptin）和阿格列汀（Alogliptin）。臨床研究顯示，這些藥物單藥治療均能有效降低糖化血紅蛋白。與單用二甲雙胍相比，這些藥物與二甲雙胍聯(lián)合應(yīng)用，也能夠明顯降低糖化血紅蛋白的水平。
 

?2、胰島素

普通胰島素：由動(dòng)物胰腺提取的胰島素，可引起過敏反應(yīng)、脂質(zhì)營養(yǎng)不良及胰島素耐藥，不宜長期使用。
基因工程胰島素：由非致病大腸桿菌加入人體胰島素基因而轉(zhuǎn)化生成，其結(jié)構(gòu)、化學(xué)及生物特性與人體胰腺分泌的胰島素完全相同。與動(dòng)物胰島素相比，不易引起過敏反應(yīng)和營養(yǎng)不良。

低精蛋白鋅人胰島素（諾和靈N。優(yōu)泌林N）：通過基因重組技術(shù)，利用酵母菌產(chǎn)生的生物合成人胰島素，為中效胰島素制劑。用于中、輕度糖尿病，治療重度糖尿病患者可與正規(guī)胰島素合用，使作用出現(xiàn)快而維持時(shí)間長。

中性可溶性人胰島素（諾和靈R。優(yōu)泌林R）：又稱中性人短效胰島素，結(jié)構(gòu)與天然的人胰島素相同，可減少過敏反應(yīng)，避免脂肪萎縮及避免產(chǎn)生抗胰島素作用。血液中胰島素的t1/2僅幾分鐘，因此胰島素制劑的時(shí)間作用曲線完全由其吸收特性決定。

雙時(shí)相低精蛋白鋅人胰島素（預(yù)混人胰島素，諾和靈30R，諾和靈50R，優(yōu)泌林30R）：為可溶性胰島素和低精蛋白鋅胰島素混懸液，以諾和靈30R為例，含30％可溶性胰島素和70％低精蛋白鋅胰島素。可用于各型糖尿病患者。

門冬胰島素（諾和銳）：為一快速作用的胰島素類似物，與人胰島素相比，其氨基酸發(fā)生了改變，阻斷了胰島素之間的相互作用，使六聚體和二聚體能迅速地解離為單體而有效地吸收，迅速發(fā)揮降糖作用，不需在之前很久就注射，提高了治療的靈活性。

3、中藥：中藥降糖作用不如西藥，但中藥改善患者臨床癥狀，控制糖尿病慢性并發(fā)癥以及輔助降血糖作用明確，常用的單味中藥有地黃、桑白皮、人參、知母、黃連等，中成藥有玉泉丸、消渴丸（注意：其中含格列本脲），參芪降糖片等。

二、用藥注意

1、注意用藥劑量，預(yù)防低血糖：胰島素和大多數(shù)口服降糖藥均有引起低血糖反應(yīng)的危險(xiǎn)，嚴(yán)重者可低血糖昏迷甚至死亡，使用時(shí)應(yīng)根據(jù)病情選用劑量，并且從小劑量開始。輕度低血糖可飲用糖水緩解，嚴(yán)重時(shí)必須靜注葡萄糖液搶救。

2、注意藥物的不良反應(yīng)：磺酰脲類藥物的常見不良反應(yīng)為胃酸分泌增加、惡心、腹痛、腹瀉，還偶見粒細(xì)胞減少及膽汁淤積性黃疸，并相對(duì)其它類口服降糖藥更易發(fā)生低血糖反應(yīng)。二甲雙胍主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)和乳酸酸中毒。α糖苷酶抑制劑的主要不良反應(yīng)為腹脹和腸鳴。而胰島素增敏劑主要是肝毒性。

3、根據(jù)糖尿病的不同類型選藥：1型糖尿病患者終身需胰島素治療，2型糖尿病一般選用口服藥治療，但在下列情況需要胰島素治療：飲食、運(yùn)動(dòng)及口服降糖藥效果不好時(shí)；出現(xiàn)嚴(yán)重、慢性并發(fā)癥；處于急性應(yīng)急狀態(tài)（如嚴(yán)重感染、大型創(chuàng)傷及手術(shù)等）；妊娠期。

4、老年糖尿病患者用藥注意：老年人往往肝腎功能下降，因此，應(yīng)盡量選用對(duì)肝腎無毒性或毒性較小的藥物，如瑞格列奈，格列喹酮，二甲雙胍在病人有肝腎功能不全、心衰、缺氧的情況下，容易導(dǎo)致乳酸酸中毒，因此，有上述情況的老年人應(yīng)禁用。老年人不宜選用長效、強(qiáng)效的促胰島素分泌劑（如優(yōu)降糖、消渴丸），以導(dǎo)致嚴(yán)重的低血糖，盡可能選用半衰期短、排泄快的短效藥物。早期宜聯(lián)合用藥。

5、根據(jù)體重選藥：理想體重（千克）＝身高（cm）－105，如果實(shí)際體重超過理想體重10％，則認(rèn)為體型偏胖，選二甲雙胍或α糖苷酶抑制劑。如實(shí)際體重低于理想體重10％，則認(rèn)為體型偏瘦，應(yīng)選用促胰島素分泌劑。

6、根據(jù)高血糖類型選藥：如空腹血糖不高，只是餐后血糖高，則選α糖苷酶抑制劑，如空腹血糖和餐后血糖均高，治療開始即可聯(lián)合兩種作用機(jī)制不同的口服藥物，如“磺酰脲類＋雙胍類”或者“磺酰脲類＋胰島素增敏劑”。另外，對(duì)于初治空腹血糖＞13.9mmol/L，隨機(jī)血糖＞16.7mmol/L患者，可給予短期胰島素強(qiáng)化治療，消除葡萄糖毒性作用后再改用口服藥。